Le Pr Pascal Pujol
Pour commencer, pourriez-vous nous présenter la SFMPP ?
Pr Pascal Pujol : Comme son nom l’indique, cette société savante est dédiée à la médecine personnalisée et la médecine prédictive. La première, également dite médecine de précision, permet de mieux caractériser le typage d’une pathologie donnée, par exemple grâce à la génomique. Si elle a, pendant longtemps, été utilisée dans le cadre du dépistage et de la prévention, elle a désormais des applications thérapeutiques, essentiellement en oncologie et pour les maladies rares, où elle permet de mettre en place une thérapie à la carte, ou thérapie ciblée. Quant à la médecine prédictive, elle consiste à utiliser des marqueurs, le plus souvent biologiques, pour prévenir, dépister ou traiter les maladies. Dans ce dernier cas, il s’agira par exemple d’anticiper une réponse thérapeutique afin de privilégier le traitement qui sera le plus bénéfique pour le patient.
La médecine personnalisée est régulièrement présentée comme la médecine de demain. Quelle est ici votre position ?
Cette vision n’est pas tout à fait correcte, ou du moins ne l’est plus ! En 2022 par exemple, pas moins de 120 thérapies ciblées étaient disponibles en France pour l’oncologie, contre une petite dizaine au début des années 2010. Nous pouvons donc mesurer le chemin parcouru par la médecine personnalisée depuis ses toutes premières applications thérapeutiques dans les années 1990… La tendance est moins flagrante pour les cancers rares, mais elle est bien réelle également. Vous l’aurez compris, la médecine personnalisée se déroule déjà sous nos yeux, elle fait partie de notre arsenal actuel. Encore faut-il que toutes les personnes concernées puissent y avoir accès. Et c’est justement là que le bât blesse…
Qu’entendez-vous par là ?
Les tests génomiques, qui représentent donc un composant majeur de la médecine personnalisée, ne sont remboursés que dans le cadre du RIHN, le Référentiel des actes innovants hors nomenclature. Si les CHU et les CLCC, qui en sont aujourd’hui les établissements prestataires, parviennent dans une certaine mesure à tirer leur épingle du jeu, cela est loin d’être le cas des établissements bénéficiaires, c’est-à-dire ceux ne réalisant pas ces tests eux-mêmes. Le reste à charge est pour eux beaucoup trop important, ce qui limite de fait le recours aux outils de précision et crée des inégalités pour les patients des territoires concernés. Ce système de RIHN n’est donc plus adapté aux avancées thérapeutiques actuelles de la médecine personnalisée et doit impérativement être repensé.
Justement, pourriez-vous évoquer certaines de ces avancées ?
La recherche de la mutation du gène BRCA, impliquée dans les cancers du sein, représente un exemple assez parlant. Comme je le disais, celle-ci a, pendant 20 ans, été utilisée à des fins préventives. L’inscription de cette analyse dans le cadre du RHIN lors de la création du système en 2015 pouvait donc dans une certaine mesure se comprendre… si ce n’est qu’elle permettait déjà, à l’époque, de développer des traitements ciblés. Nous observons d’ailleurs aujourd’hui un réel gain de survie globale – en l’occurrence un taux de mortalité divisé par deux – avec des thérapies ciblées qui viennent désormais challenger les chimiothérapies. En limiter le recours pour des considérations économiques n’est pas justifiable, ni éthiquement, ni scientifiquement ou médicalement. D’autant que, depuis quatre ans environ, la mutation du gène BRCA est également utilisée pour le traitement de certains cancers des ovaires, de la prostate et du pancréas. Et nous ne parlons là que d’une seule mutation sur un seul gène. Les possibilités thérapeutiques des données génétiques s’élargissent de jour en jour, en néphrologie, en cardiologie, pour le traitement des maladies auto-immunes, la prise en charge des personnes avec autisme, etc.
La SFMPP a donc été créée pour faire bouger les lignes…
Longtemps verticale, la génétique devient en effet transversale. Des généticiens, des oncologues, des pathologistes, des éthiciens, se sont donc regroupés en société savante pour accompagner ce décloisonnement, acculturer les prescripteurs et les spécialistes d’organes et faire avancer le débat public. Nous élaborons par exemple des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’utilisation d’un marqueur dans une maladie donnée. Le besoin est ici bien réel car, sur les 120 thérapies ciblées en oncologie évoquées plus haut, seule la moitié fait aujourd’hui l’objet de recommandations de la part de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou de l’Institut National du Cancer (INCa). Nous sommes d’ailleurs régulièrement sollicités pour des avis d’expertise et des avis consultatifs. Comme je le soulignais, nous cherchons aussi à former les professionnels de santé à la médecine génomique, afin d’en élargir l’accès. Mais ce virage nécessaire ne peut véritablement survenir tant que le volet financier n’a pas été repensé. Au risque de me répéter, cela me semble impensable que des analyses génétiques à visée thérapeutique, qui ont largement démontré leur utilité, soient maintenues dans le système RIHN…
Une réforme n’est-elle pas justement annoncée ici ?
En 2021, le Pr Axel Kahn s’était effectivement insurgé contre le coût élevé des tests génétiques, poussant le ministre de la Santé de l’époque, Olivier Véran, à saisir la Haute Autorité de Santé. Nous étions en mai 2021. Plus de deux ans plus tard, en juin 2023, la HAS a identifié trois marqueurs génomiques à sortir prioritairement du système RIHN et créé une commission ad hoc. Il faudra donc attendre encore une année… et de nouvelles pertes de chances pour les patients. D’autant qu’il reste 24 autres marqueurs que l’on peut considérer comme prioritaires pour une sortie du RIHN ! Je peux comprendre que la HAS ne soit pas formatée pour ce type d’évaluation diagnostique, et qu’elle manque de bras. Mais cette temporalité n’est pas compatible avec les exigences du soin. Les décideurs doivent l’entendre, et surtout être conscients des conséquences. Sur le plan de l’éthique, d’abord, avec un préjudice difficile à justifier. Mais aussi en matière d’attractivité de nos établissements de santé : s’ils ne sont pas en mesure de proposer une prise en charge qui, ailleurs, fait déjà partie des standards de soins, les patients s’en détourneront. De nombreux oncologues le savent et lancent également l’alerte.
Pr Pascal Pujol : Comme son nom l’indique, cette société savante est dédiée à la médecine personnalisée et la médecine prédictive. La première, également dite médecine de précision, permet de mieux caractériser le typage d’une pathologie donnée, par exemple grâce à la génomique. Si elle a, pendant longtemps, été utilisée dans le cadre du dépistage et de la prévention, elle a désormais des applications thérapeutiques, essentiellement en oncologie et pour les maladies rares, où elle permet de mettre en place une thérapie à la carte, ou thérapie ciblée. Quant à la médecine prédictive, elle consiste à utiliser des marqueurs, le plus souvent biologiques, pour prévenir, dépister ou traiter les maladies. Dans ce dernier cas, il s’agira par exemple d’anticiper une réponse thérapeutique afin de privilégier le traitement qui sera le plus bénéfique pour le patient.
La médecine personnalisée est régulièrement présentée comme la médecine de demain. Quelle est ici votre position ?
Cette vision n’est pas tout à fait correcte, ou du moins ne l’est plus ! En 2022 par exemple, pas moins de 120 thérapies ciblées étaient disponibles en France pour l’oncologie, contre une petite dizaine au début des années 2010. Nous pouvons donc mesurer le chemin parcouru par la médecine personnalisée depuis ses toutes premières applications thérapeutiques dans les années 1990… La tendance est moins flagrante pour les cancers rares, mais elle est bien réelle également. Vous l’aurez compris, la médecine personnalisée se déroule déjà sous nos yeux, elle fait partie de notre arsenal actuel. Encore faut-il que toutes les personnes concernées puissent y avoir accès. Et c’est justement là que le bât blesse…
Qu’entendez-vous par là ?
Les tests génomiques, qui représentent donc un composant majeur de la médecine personnalisée, ne sont remboursés que dans le cadre du RIHN, le Référentiel des actes innovants hors nomenclature. Si les CHU et les CLCC, qui en sont aujourd’hui les établissements prestataires, parviennent dans une certaine mesure à tirer leur épingle du jeu, cela est loin d’être le cas des établissements bénéficiaires, c’est-à-dire ceux ne réalisant pas ces tests eux-mêmes. Le reste à charge est pour eux beaucoup trop important, ce qui limite de fait le recours aux outils de précision et crée des inégalités pour les patients des territoires concernés. Ce système de RIHN n’est donc plus adapté aux avancées thérapeutiques actuelles de la médecine personnalisée et doit impérativement être repensé.
Justement, pourriez-vous évoquer certaines de ces avancées ?
La recherche de la mutation du gène BRCA, impliquée dans les cancers du sein, représente un exemple assez parlant. Comme je le disais, celle-ci a, pendant 20 ans, été utilisée à des fins préventives. L’inscription de cette analyse dans le cadre du RHIN lors de la création du système en 2015 pouvait donc dans une certaine mesure se comprendre… si ce n’est qu’elle permettait déjà, à l’époque, de développer des traitements ciblés. Nous observons d’ailleurs aujourd’hui un réel gain de survie globale – en l’occurrence un taux de mortalité divisé par deux – avec des thérapies ciblées qui viennent désormais challenger les chimiothérapies. En limiter le recours pour des considérations économiques n’est pas justifiable, ni éthiquement, ni scientifiquement ou médicalement. D’autant que, depuis quatre ans environ, la mutation du gène BRCA est également utilisée pour le traitement de certains cancers des ovaires, de la prostate et du pancréas. Et nous ne parlons là que d’une seule mutation sur un seul gène. Les possibilités thérapeutiques des données génétiques s’élargissent de jour en jour, en néphrologie, en cardiologie, pour le traitement des maladies auto-immunes, la prise en charge des personnes avec autisme, etc.
La SFMPP a donc été créée pour faire bouger les lignes…
Longtemps verticale, la génétique devient en effet transversale. Des généticiens, des oncologues, des pathologistes, des éthiciens, se sont donc regroupés en société savante pour accompagner ce décloisonnement, acculturer les prescripteurs et les spécialistes d’organes et faire avancer le débat public. Nous élaborons par exemple des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’utilisation d’un marqueur dans une maladie donnée. Le besoin est ici bien réel car, sur les 120 thérapies ciblées en oncologie évoquées plus haut, seule la moitié fait aujourd’hui l’objet de recommandations de la part de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou de l’Institut National du Cancer (INCa). Nous sommes d’ailleurs régulièrement sollicités pour des avis d’expertise et des avis consultatifs. Comme je le soulignais, nous cherchons aussi à former les professionnels de santé à la médecine génomique, afin d’en élargir l’accès. Mais ce virage nécessaire ne peut véritablement survenir tant que le volet financier n’a pas été repensé. Au risque de me répéter, cela me semble impensable que des analyses génétiques à visée thérapeutique, qui ont largement démontré leur utilité, soient maintenues dans le système RIHN…
Une réforme n’est-elle pas justement annoncée ici ?
En 2021, le Pr Axel Kahn s’était effectivement insurgé contre le coût élevé des tests génétiques, poussant le ministre de la Santé de l’époque, Olivier Véran, à saisir la Haute Autorité de Santé. Nous étions en mai 2021. Plus de deux ans plus tard, en juin 2023, la HAS a identifié trois marqueurs génomiques à sortir prioritairement du système RIHN et créé une commission ad hoc. Il faudra donc attendre encore une année… et de nouvelles pertes de chances pour les patients. D’autant qu’il reste 24 autres marqueurs que l’on peut considérer comme prioritaires pour une sortie du RIHN ! Je peux comprendre que la HAS ne soit pas formatée pour ce type d’évaluation diagnostique, et qu’elle manque de bras. Mais cette temporalité n’est pas compatible avec les exigences du soin. Les décideurs doivent l’entendre, et surtout être conscients des conséquences. Sur le plan de l’éthique, d’abord, avec un préjudice difficile à justifier. Mais aussi en matière d’attractivité de nos établissements de santé : s’ils ne sont pas en mesure de proposer une prise en charge qui, ailleurs, fait déjà partie des standards de soins, les patients s’en détourneront. De nombreux oncologues le savent et lancent également l’alerte.
Que préconisez-vous ?
Sortie du RIHN, libéralisation des prescriptions, meilleure formation des spécialistes d’organes aux analyses génétiques… Toutes ces pistes vont de pair. Il faudra, naturellement, élaborer des règles de prescription claires – la SFMPP, notamment, y travaille, à travers son DUI de médecine de précision, ses master class pour les oncologues, ses articles de recommandations à lire[ ici et là ], et son émission « SFMPP Focus » dédiée à la médecine génomique –, mais aussi fluidifier l’accès aux tests. Il y a, aujourd’hui, six mois d’attente pour l’oncogénomique, alors même que le volume d’analyses réalisées est encore largement en deçà des besoins réels. Il en faudrait en réalité beaucoup plus de consultations, et l’on estime à 500 000 le nombre de marqueurs utiles à l’oncologie par an [Source LEEM, 9ème congrès de la SFMPP]. Cette offre ne peut aujourd’hui reposer sur les seuls CHU et CLCC. Mais la France ne forme pas suffisamment de généticiens. La spécialité est, encore aujourd’hui, perçue comme peu attractive, alors même que c’est là que tout se passe.
Vous avez surtout évoqué jusque-là les applications thérapeutiques de la médecine personnalisée en oncologie. Quid des maladies rares ?
La situation, vous l’imaginez bien, est ici plus compliquée, car le volume de patients concernés par les mutations rares est par définition moindre. Ceci complique le développement de thérapies et leur validation. C’est aussi le cas pour les mutations rares dans les cancers. Nous ne nous en sommes pas moins positionnés sur le sujet, alertant la HAS sur l’insuffisance de l’évaluation diagnostique des médicaments utilisés dans ces indications. Pour preuve, sur les 7 anticancéreux pour mutations rares autorisés par l’Agence européenne du médicament, aucun ne l’est en France. La HAS souhaiterait d’abord mettre en place des essais randomisés de phase 3, ce qui, dans les faits, est difficile voire impossible, eu égard au faible volume des cohortes disponibles. Nous ne sommes d’ailleurs pas les seuls à protester. Des associations de patients portent elles aussi ce message et, une fois de plus, les malades concernés n’ont d’autres choix, pour ceux qui le peuvent, que de se faire soigner à l’étranger. Nous sommes des scientifiques, pas des lanceurs d’alertes. Mais nous sommes mus par une conviction : la médecine de précision doit, en France, entrer pleinement dans le standard of care.Les recommandations internationales vont dans ce sens, nous ne pouvons pas rater ce virage.
Ces enjeux, et de nombreux autres, étaient au cœur du 9ème congrès de l’innovation en santé. Quels ont été les temps forts ?
Cette rencontre annuelle a effectivement fait le point sur l’accès aux innovations diagnostiques et thérapeutiques. Mais elle a également élargi le prisme à d’autres enjeux au cœur de notre discipline. Je pense notamment ici à l’intelligence artificielle au service de la médecine génomique, aux vaccins thérapeutiques, aux nanoparticules, aux facteurs prédictifs en immunothérapie, etc. Nous avons aussi évoqué des questions sociétales, comme les avancées de la criminalistique liée à la génomique, avec la participation exceptionnelle de l’Institut de recherche criminelle de la Gendarmerie nationale (IRCGN) et du Federal bureau of investigation (FBI) américain, ou encore les tests génétiques sur Internet. Sur ce dernier point, la loi actuelle soulève une fois de plus des questionnements éthiques. On estime à 100 000 le nombre de Français réalisant des tests génétiques interdits par la loi… il faut en discuter.
Pourquoi donc ?
Pour reprendre l’exemple de la recherche d’une mutation du gène BRCA : dans la population générale, une femme sur 200 serait porteuse de cette mutation et donc à risque accru de développer un cancer du sein. Mais, dans ce panel, seulement une femme sur deux répond aux critères de testing actuels. Pouvons-nous interdire aux personnes hors critères d’accéder aux tests par d’autres moyens ? En 2016, dans son avis n°124, le Conseil consultatif national d’éthique (CCNE) avait ouvert la voie à un changement de paradigme en ce qui concerne l’utilisation des tests génomiques dans la population générale. Une position pragmatique, mais qui est restée sans suites…
> Pour suivre l’actualité de la SFMPP : www.sfmpp.org, ou sur le fil Twitter-X @SFMPP_ et la chaîne YouTube « Association SFMPP »
> Article publié dans l'édition de septembre d'Hospitalia à lire ici.
Sortie du RIHN, libéralisation des prescriptions, meilleure formation des spécialistes d’organes aux analyses génétiques… Toutes ces pistes vont de pair. Il faudra, naturellement, élaborer des règles de prescription claires – la SFMPP, notamment, y travaille, à travers son DUI de médecine de précision, ses master class pour les oncologues, ses articles de recommandations à lire[ ici et là ], et son émission « SFMPP Focus » dédiée à la médecine génomique –, mais aussi fluidifier l’accès aux tests. Il y a, aujourd’hui, six mois d’attente pour l’oncogénomique, alors même que le volume d’analyses réalisées est encore largement en deçà des besoins réels. Il en faudrait en réalité beaucoup plus de consultations, et l’on estime à 500 000 le nombre de marqueurs utiles à l’oncologie par an [Source LEEM, 9ème congrès de la SFMPP]. Cette offre ne peut aujourd’hui reposer sur les seuls CHU et CLCC. Mais la France ne forme pas suffisamment de généticiens. La spécialité est, encore aujourd’hui, perçue comme peu attractive, alors même que c’est là que tout se passe.
Vous avez surtout évoqué jusque-là les applications thérapeutiques de la médecine personnalisée en oncologie. Quid des maladies rares ?
La situation, vous l’imaginez bien, est ici plus compliquée, car le volume de patients concernés par les mutations rares est par définition moindre. Ceci complique le développement de thérapies et leur validation. C’est aussi le cas pour les mutations rares dans les cancers. Nous ne nous en sommes pas moins positionnés sur le sujet, alertant la HAS sur l’insuffisance de l’évaluation diagnostique des médicaments utilisés dans ces indications. Pour preuve, sur les 7 anticancéreux pour mutations rares autorisés par l’Agence européenne du médicament, aucun ne l’est en France. La HAS souhaiterait d’abord mettre en place des essais randomisés de phase 3, ce qui, dans les faits, est difficile voire impossible, eu égard au faible volume des cohortes disponibles. Nous ne sommes d’ailleurs pas les seuls à protester. Des associations de patients portent elles aussi ce message et, une fois de plus, les malades concernés n’ont d’autres choix, pour ceux qui le peuvent, que de se faire soigner à l’étranger. Nous sommes des scientifiques, pas des lanceurs d’alertes. Mais nous sommes mus par une conviction : la médecine de précision doit, en France, entrer pleinement dans le standard of care.Les recommandations internationales vont dans ce sens, nous ne pouvons pas rater ce virage.
Ces enjeux, et de nombreux autres, étaient au cœur du 9ème congrès de l’innovation en santé. Quels ont été les temps forts ?
Cette rencontre annuelle a effectivement fait le point sur l’accès aux innovations diagnostiques et thérapeutiques. Mais elle a également élargi le prisme à d’autres enjeux au cœur de notre discipline. Je pense notamment ici à l’intelligence artificielle au service de la médecine génomique, aux vaccins thérapeutiques, aux nanoparticules, aux facteurs prédictifs en immunothérapie, etc. Nous avons aussi évoqué des questions sociétales, comme les avancées de la criminalistique liée à la génomique, avec la participation exceptionnelle de l’Institut de recherche criminelle de la Gendarmerie nationale (IRCGN) et du Federal bureau of investigation (FBI) américain, ou encore les tests génétiques sur Internet. Sur ce dernier point, la loi actuelle soulève une fois de plus des questionnements éthiques. On estime à 100 000 le nombre de Français réalisant des tests génétiques interdits par la loi… il faut en discuter.
Pourquoi donc ?
Pour reprendre l’exemple de la recherche d’une mutation du gène BRCA : dans la population générale, une femme sur 200 serait porteuse de cette mutation et donc à risque accru de développer un cancer du sein. Mais, dans ce panel, seulement une femme sur deux répond aux critères de testing actuels. Pouvons-nous interdire aux personnes hors critères d’accéder aux tests par d’autres moyens ? En 2016, dans son avis n°124, le Conseil consultatif national d’éthique (CCNE) avait ouvert la voie à un changement de paradigme en ce qui concerne l’utilisation des tests génomiques dans la population générale. Une position pragmatique, mais qui est restée sans suites…
> Pour suivre l’actualité de la SFMPP : www.sfmpp.org, ou sur le fil Twitter-X @SFMPP_ et la chaîne YouTube « Association SFMPP »
> Article publié dans l'édition de septembre d'Hospitalia à lire ici.
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