7 patients sur 10 opérés en ambulatoire en 2020 : l'objectif est-il trop ambitieux?

Le recours à l'ambulatoire pour la chirurgie, est incité en France depuis 2009 par les pouvoirs publics avec des objectifs de plus en plus ambitieux. En 2014, Marisol Touraine a pris pour cible un taux de chirurgie ambulatoire de plus de 50% en 2016, ce qui a été atteint. Un objectif à plus long terme a été porté à 62,3% pour 2020, doublant la progression annuelle (de 2% à 4%). 
 
Ce schéma ambitieux, a été cependant assombri par le rapport de 2017 de la Cour des Comptes qui qualifiait la progression comme « toujours insuffisante ». En octobre 2017, c'est un taux de 70% qu'Agnès Buzin vise pour 2020.
 
L'AFCA se félicite des objectifs ambitieux annoncés par la ministre, rappelant que les statistiques françaises restent toujours très en deçà de ceux de leurs homologues européens mais conditionne leur atteinte à la mise en œuvre de mesures essentielles.

La chirurgie ambulatoire ne consiste pas simplement à décider de réduire la durée de séjour d'un patient opéré au strict minimum, comme elle n'est pas non plus une simple variable d'ajustement économique. C'est un nouveau mode de prise en charge du patient opéré qui implique de repenser les rôles du patient et des professionnels de santé ainsi que l'organisation des soins.
 
Ces nouveaux paradigmes placent le patient au cœur du dispositif avec un chemin clinique construit pour répondre à ses propres objectifs de satisfaction tout en prenant en compte la qualité et la sécurité des soins. Il doit alors être mieux informé et impliqué activement dans sa guérison en développant des programmes de Réhabilitation Améliorée Post Opératoire (RAAC). L'objectif principal est avant tout, de rendre au patient sa complète autonomie pour autoriser sa sortie le jour même (sous tendue au moins par un score de sortie -score de Chung - à 9/10).   
 
Quant à elle, l'équipe soignante multidisciplinaire et multi professionnelle, élabore à l'avance de manière concertée, un programme précis où chaque intervention est orchestrée minutieusement pour anticiper et coordonner au mieux. Les objectifs pour chaque étape réfléchis, affichés, pertinents, reflétant les meilleures pratiques, sont définis et validés par l'équipe qui évalue en outre, de manière continue leur qualité ainsi que la sécurité des patients. 
 
« Les bénéfices de cette prise en charge sont nombreux. Ils combinent qualité des soins, sécurité des patients et réduction des délais d'attente. In fine, avec une meilleure organisation des soins, les coûts diminuent également grâce à une : réduction du taux des infections nosocomiales (étude CCLIN Nord 2010-2011) et des phlébites postopératoires », souligne Corinne Vons, Présidente de l'AFCA.

La conversion à l'ambulatoire a été soutenue à partir de 2009 par des mesures incitatives tarifaires instaurant une tarification unique (somme remboursée par l'assurance maladie à l'établissement de soins) ; c'est à dire identique, que le séjour soit ambulatoire (zéro nuit) ou en hospitalisation conventionnelle (quel que soit le nombre de nuitées). 
 
Des mesures plus coercitives ont aussi été utilisées par la CNAM. Toutefois, la Cour des Comptes, dans son dernier rapport de 2017, note que la France ralentirait fortement sa progression vers la chirurgie ambulatoire : la politique tarifaire censée incitative ne serait pas performante.
 
« Si le développement de ce mode de prise en charge a été facilité par les progrès des techniques de chirurgie mini-invasive, d'anesthésie et d'analgésie, ils ne sont pas suffisants ainsi, par exemple la laparoscopie s'est développée en 1995, et seulement 30% de cholécystectomies sont faites en ambulatoire en 2016 », précise Corinne Vons.

Les sages de la Cour des Comptes ont identifié une évolution majeure : plus récentes sont les innovations, plus elles sont multidisciplinaires (radiologie et endoscopie interventionnelle, chirurgie mini-invasive, technologies, robot, ...), et multi professionnelles. En effet, le nombre d'intervenants appartenant à des spécialités différentes est toujours plus important : chirurgiens, anesthésistes, radiologues, histologistes, ... et ceci alors que la CA impose déjà un travail en équipe multiprofessionnel médecin, IDE, IADE, IBODE, AS. 
 
Dans ce contexte, une réflexion sur l'articulation d'un partenariat entre les médecins de ville et les IDE libérales s'impose aussi.  Ces réflexions mènent à une conclusion unique :  en l'état actuel, la chirurgie ambulatoire est avant tout conditionnée aux organisations.

« L'AFCA a déjà mis en avant cette question centrale des organisations, et du fameux plafond de verre à 40-50%, qui ne peut être « franchi » sans faire évoluer les organisations. Et ceci dans le bon sens, celui avec comme mot d'ordre : qualité first, économie en conséquence, évaluation des résultats concomitante et permanente », remarque Jean-Pascal Piermé, membre du CA de l'AFCA.
 
Pour les membres de l'AFCA, la chirurgie ambulatoire doit être pratiquée dans un contexte organisationnel restructuré. Pour aller bien au-delà des 54% de 2016, il faut passer à une restructuration de la chirurgie : d'une logique cloisonnée de services de chirurgie à une approche centrée sur le patient et sa pathologie. 
 
D'un point de vue agencement architectural, cette restructuration se traduit entre autres par une organisation avec des blocs opératoires dédiés à la chirurgie ambulatoire, des unités de chirurgie ambulatoire collées voire, dans ces blocs eux-mêmes, et mieux, des centres indépendants de chirurgie ambulatoire. Ces derniers à l'étranger ont prouvé leur efficacité, comme aux États-Unis où le taux s'élève à 83,5% ; les flux de patients sont physiquement séparés entre chirurgie ambulatoire et chirurgie conventionnelle programmées ou non programmés, optimisant ainsi l'organisation, la professionnalisation de chaque étape, notamment pour l'information des patients et des partenaires de la ville.

Pour garantir des soins de qualité et une sécurité des patients aussi bien pendant que après la chirurgie en ambulatoire, il est indispensable de former tous les acteurs à ce mode de prise en charge et à ses fondements : RAAC, travail en équipe, utilisation d'un chemin clinique, suivis des indicateurs de qualité ainsi que de sécurité des soins permettant une évaluation intégrée à la pratique. 

L'AFCA est la société savante représentant la chirurgie ambulatoire en France. Elle est membre de l'International Association for Ambulatory Surgery  (IAAS), l'organisme international officiel représentant la chirurgie ambulatoire.
 
« L'association a pour objet de promouvoir la chirurgie ambulatoire, de contribuer à son progrès et à sa diffusion, dans l'intérêt des patients et de la société. L'association se propose en particulier de :

1. _{Aider au développement de la chirurgie ambulatoire en France.}

2. _{Promouvoir l'enseignement, la formation et la qualité des soins dans le domaine de la chirurgie ambulatoire.}
3. _{Promouvoir toute procédure d'évaluation de ce type de chirurgie et encourager tout effort d'organisation en matière d'assurance qualité.}
4. _{Promouvoir la recherche et assurer par tout moyen la diffusion des travaux scientifiques.}
5. _{Collaborer avec tout organisme extranational poursuivant les mêmes buts.}

 
Ces objectifs concernent toutes les disciplines médico-chirurgicales, paramédicales, économiques, administratives, juridiques ou autres. » (Article 2 des statuts de l'AFCA.)
 
Lors des prochaines journées, JAB 2018, un débat ouvert sur les nouvelles formes d'organisation sera lancé.