Evénements indésirables graves associés aux soins : un bilan riche d'enseignements

Avec le dispositif de déclaration des EIGS, la HAS a non seulement la possibilité de recenser ces évènements, mais également de promouvoir une culture de sécurité juste, par différence avec une culture punitive de l'erreur. Trop longtemps résumée à la seule faute individuelle constatée au cours de la prise en charge ou de l'accompagnement du patient, la survenue d'un EIGS peut en réalité s'expliquer par de nombreux facteurs (problème de transmission de l'information, de coordination, de ressources humaines, de planification des tâches, d'encadrement des juniors…).

Pour permettre aux équipes de limiter la survenue d'EIGS, leur analyse approfondie doit impliquer l'ensemble des membres de l'équipe de soins, et s'enrichir, lorsque cela est possible, du recueil du récit du patient. Cette analyse, qui peut être réalisée avec l'appui des structures régionales d'appui, a pour objectif d'établir le diagnostic des causes qui ont conduit à l'événement et d'identifier les étapes où il serait possible d'intervenir pour garantir la sécurité du patient. Parce que la sécurité est un préalable à la mise en place d'une démarche de qualité, cette analyse des EIGS constitue par ailleurs un des critères de la certification des établissements de santé.

Comme l'année dernière, le bilan annuel des EIGS s'articule autour de trois documents : un document de « retour d'expérience national » qui détaille les préconisations et certaines thématiques spécifiques d'EIGS, un « cahier technique », regroupant les tableaux statistiques et un document court, les « abrEIGéS », qui condense les principaux éléments à retenir.  

Ce cinquième bilan annuel de la HAS est celui qui enregistre la plus forte augmentation du nombre de déclarations depuis le lancement du dispositif. Ainsi, 1874 déclarations ont été reçues en 2021, contre 1081 pour l'année 2020. Cette augmentation traduit une meilleure connaissance du dispositif et une plus forte adhésion des professionnels à l'intérêt de déclarer. On observe cependant un très faible taux de déclarations réalisées en ville qui traduit une culture de sécurité encore trop faible dans ce secteur. Par ailleurs, avec plus d'un EIGS évitable sur deux, la marge d'amélioration reste importante. Comme les années précédentes, les suicides et tentatives de suicide, les chutes de patients et les erreurs médicamenteuses constituent les trois thématiques les plus fréquemment déclarées. Ces trois thématiques ont d'ailleu rs fait l'objet de travaux spécifiques au sein de la HAS ces deux dernières années.

Dans le cadre de ce bilan, la HAS a réalisé une première analyse spécifique des risques survenant autour de l'accouchement. Entre mars 2017 et décembre 2021, elle a ainsi recensé 269 EIGS survenus avant, pendant ou juste après l'accouchement dont 141 concernant l'enfant, 102 la mère, et 26 à la fois la mère et l'enfant. Ils sont majoritairement liés à un défaut de prise en charge ou de diagnostic. Plus de la moitié des EIGS déclarés ont conduit à un décès. L'analyse de ces causes profondes amène la HAS à préconiser :

• de former en continu sur la lecture des rythmes cardiaques fœtaux « complexes » ou « douteux » ;
• d'actualiser et d'harmoniser les protocoles de prise en charge d'une hémorragie du post-partum incluant le volet obstétrical et le volet anesthésique ;
• et de former et d'organiser des ateliers de simulation en santé pour la prise en charge en urgence de la parturiente et du nouveau-né.

La HAS a mené une seconde analyse spécifique sur les EIGS survenant pendant la pandémie de Covid-19. Ceux-ci se répartissent en trois vagues, pour un total de 1341 évènements reçus : la première vague de mars à juin 2020 (314 EIGS), la deuxième vague d'août à décembre 2020 (513), et la troisième vague de janvier à mai 2021 (514). Plus d'une déclaration sur deux fait état d'un décès du patient toutes vagues confondues, avec un pourcentage de décès plus élevé lors de la 1ère vague (59% de décès parmi les EIGS recensés). Les défauts de prise en charge ou de diagnostic, mais également les erreurs médicamenteuses figurent parmi les causes d'EIGS les plus souvent recensées, même si globalement les huit thématiques spécifique s d'EIGS mises en évidence dans les rapports annuels précédents apparaissent également. Pour accompagner les professionnels de santé, la HAS préconise de les former, notamment par la simulation en santé, aux gestes d'urgence et à la gestion des risques. Elle souligne également la nécessité de former l'équipe à la transmission d'informations factuelles et explicites. Enfin, elle recommande de favoriser la télémédecine pour pouvoir bénéficier d'avis spécialisés dans les plus brefs délais.