Si différentes modalités permettent aujourd’hui de maintenir l’équilibre circulatoire péri-opératoire, le recours aux HEA est privilégié en anesthésie-réanimation.
Pr Pierre Coriat : La classe des HEA permet en effet de répondre efficacement à une problématique majeure en anesthésie-réanimation, à savoir le maintien de la volémie dans le secteur vasculaire pendant l’opération et surtout pendant la phase post-opératoire. D’autres médicaments sont disponibles mais leurs effets thérapeutiques ne sont pas totalement satisfaisants. Ainsi, les autres colloïdes comme les gélatines et les solutés cristalloïdes hydro-sodés ont une durée d’action beaucoup plus courte, exposant dès lors l’opéré à des épisodes d’hypovolémie qui peuvent compromettre l’équilibre circulatoire – d’autant que ceux-ci surviennent à bas bruit plusieurs heures après la fin de l’intervention. Par ailleurs, les protéines solubles comme les albumines ont un coût beaucoup plus élevé et ne sont disponibles qu’en quantité limitée.
Mais, bien que les HEA se soient affirmés comme l’option la plus performante, qu’en est-il de leur rapport bénéfice/risque – puisque c’est bien de cela qu’il s’agit aujourd’hui ?
Il faudrait, avant d’aborder cette question, considérer les deux principaux cadres d’utilisation des HEA : on y a aujourd’hui recourt d’une part pour maintenir la volémie péri-opératoire en anesthésie-réanimation, et d’autre part pour améliorer la circulation sanguine des malades admis en unité de réanimation et souffrant de défaillance de plusieurs organes. En ce qui concerne la période opératoire, 9 millions d’anesthésie sont données chaque année en France. Si l’on retire les endoscopies digestives, l’obstétrique et les opérations pour une chirurgie mineure, les prescriptions des HEA concernent potentiellement 2 à 3 millions d’opérés, la plupart âgés de plus de 60 ans et recevant des médicaments cardiovasculaires qui limitent les mécanismes compensateurs que peut mettre en jeu l’appareil circulatoire face à une hypovolémie. Aussi les HEA, qui restaurent pendant une longue durée la volémie des malades chirurgicaux, procurent aux opérés une bonne stabilité de leur pression artérielle, limitant le risque d’infarctus du myocarde, de dysfonction cognitive, d’infection post-opératoire et de retard de cicatrisation.
Le second cas de figure est celui qui a, aujourd’hui, motivé les recommandations du PRAC, le rapport bénéfice/risque étant particulièrement défavorable pour des patients souffrant de défaillance multi-viscérale, souvent favorisée par un état septique grave et ainsi admis en réanimation. Cette contre-indication est toutefois connue de longue date, puisque les spécialistes de l’anesthésie-réanimation ne recommandent pas l’utilisation des HEA pour les malades transplantés, les sepsis sévères ou encore les défaillances viscérales pouvant entraîner une insuffisance rénale.
S’il existe deux cas de figure clairement identifiés, pourquoi le PRAC envisage-t-il d’étendre cette contre-indication des HEA à l’ensemble des situations de réanimation ?
Il faut savoir que deux spécialités médicales prennent aujourd’hui en charge les malades ayant potentiellement besoin de remplissage circulatoire : les réanimateurs médicaux d’une part, qui interviennent uniquement auprès des patients en défaillance multi-viscérale – et pour lesquels les HEA sont donc majoritairement contre-indiqués. Et les anesthésistes réanimateurs d’autre part, qui eux ont en charge des malades indemnes de pathologie septique grave mais souffrant d’une hypovolémie parfois importante, conséquence d’une spoliation sanguine péri-opératoire ou des contraintes circulatoires de la chirurgie.. Le PRAC a été sensible aux arguments des seuls réanimateurs médicaux, qui demandent le retrait des HEA au vu des complications pour « leurs » malades. Mais qu’en est-il des autres patients, en particulier des opérés ayant bénéficié d’une intervention de chirurgie majeure qui les expose à la survenue d’une hypovolémie post-opératoire, pour lesquels les HEA sont au contraire utiles ? La logique serait de limiter la contre-indication des HEA pour absence de bénéfices aux patients hospitalisés en réanimation, souffrant d’un état septique grave ou d’une défaillance multi-viscérale.
Le PRAC s’appuie pourtant, pour justifier ses recommandations, sur des études ayant démontré le rapport bénéfice/risques défavorable des HEA.
Mais les modalités de réalisation de ces études prêtent à questionnement ! En effet, bien que les effets délétères des HEA sur la fonction rénale des malades transplantés soient connus – Marie-Laure Cittavona et moi-même les avions mis en lumière dès 1996, dans un article publié dans le Lancet -, ces études ont d’une part été réalisées auprès des malades pour lesquels les HEA sont contre-indiqués. Par ailleurs, les modalités d’administration des HEA sur lesquelles elles s’appuient ne sont pas toujours conformes avec les recommandations de bonnes pratiques cliniques, tandis que les posologies maximales des HEA recommandées dans le cadre de l’AMM ne sont pas respectées. Comment dès lors démontrer le bénéfice/risque d’un médicament ? La méthodologie choisie ne peut que biaiser les résultats, puisque le véritable cadre d’utilisation des HEA n’a pas été pris en compte, et que les incidences de complication relevées sont loin d’être similaires à celles constatées dans la pratique clinique quotidienne des anesthésistes-réanimateurs… D’ailleurs, les études de la littérature qui évaluent l’intérêt des HEA chez les malades ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale lourde n’ont rapporté aucun risque particulier de l’utilisation de ces médicaments, dont l’avantage du maintien de la stabilité circulatoire pendant 24 h après l’intervention, est toujours confirmé.
Mais si les HEA sont retirés du marché, et si les autres solutions disponibles ne sont à ce jour pas satisfaisantes, comment prévenir les complications d’une spoliation sanguine péri-opératoire ?
En l’absence d’HEA, qui permet de s’assurer que l’opéré va bénéficier d’une volémie adaptée pendant toute la période post-opératoire, il faudra reconsidérer les modalités transfusionnelles de globules rouges qui font l’objet de recommandations précises de la Haute Autorité de Santé. Ces recommandations partent du principe qu’après une spoliation sanguine péri-opératoire, la volémie doit toujours être maintenue à un niveau optimal face à la baisse du taux d’hémoglobine. Il convient en effet, en cas de saignement chirurgical, de compenser soit la perte de globules rouges, soit la baisse de la volémie. Or les modalités transfusionnelles actuelles ne recommandent de compenser la baisse d’hémoglobine qu’à partir d’un taux de 8 à 9 g/dl, sous condition que la volémie circulatoire ait été maintenue. Les HEA sont donc aujourd’hui utilisés en premier recours, puis le malade est transfusé au besoin. Si les HEA sont retirés du marché, il faudra transfuser avant d’atteindre ce seuil de 8 à 9 g/dl puisque la volémie post-opératoire n’aura pas été maintenue. Ce qui va à l’encontre des modalités transfusionnelles actuellement en vigueur…
(*) Voir à ce titre la lettre ouverte au Directeur Général de l’ANSM, publiée sur le site de la SFAR : http://www.sfar.org/article/1029/hea-en-medecine-peri-operatoire-la-sfar-se-positionne
(**) Pas de conflit d’intérêt avec le laboratoire Frenesius
(***) CORIAT, Pierre et AMOUR, Julien, Cœur et Anesthésie, Contraintes circulatoires et complications cardiaques péri-opératoires. Évaluation et maîtrise du risque, Éditions Arnette Blackwell, Collection Anesthésie, septembre 2005, 585 pages, 76 € TTC.
Ouvrage collectif coordonné par CORIAT, Pierre et LE MANACH, Yannick, Cœur et Anesthésie, Stratégie d’évaluation et de prévention du risque cardiaque péri-opératoire. Interactions entre médicaments cardio-vasculaires et contraintes opératoires, Éditions Arnette Blackwell, Collection Risques Cardiaques, septembre 2012 (2ème édition), 846 pages, 79 € TTC.
Pr Pierre Coriat : La classe des HEA permet en effet de répondre efficacement à une problématique majeure en anesthésie-réanimation, à savoir le maintien de la volémie dans le secteur vasculaire pendant l’opération et surtout pendant la phase post-opératoire. D’autres médicaments sont disponibles mais leurs effets thérapeutiques ne sont pas totalement satisfaisants. Ainsi, les autres colloïdes comme les gélatines et les solutés cristalloïdes hydro-sodés ont une durée d’action beaucoup plus courte, exposant dès lors l’opéré à des épisodes d’hypovolémie qui peuvent compromettre l’équilibre circulatoire – d’autant que ceux-ci surviennent à bas bruit plusieurs heures après la fin de l’intervention. Par ailleurs, les protéines solubles comme les albumines ont un coût beaucoup plus élevé et ne sont disponibles qu’en quantité limitée.
Mais, bien que les HEA se soient affirmés comme l’option la plus performante, qu’en est-il de leur rapport bénéfice/risque – puisque c’est bien de cela qu’il s’agit aujourd’hui ?
Il faudrait, avant d’aborder cette question, considérer les deux principaux cadres d’utilisation des HEA : on y a aujourd’hui recourt d’une part pour maintenir la volémie péri-opératoire en anesthésie-réanimation, et d’autre part pour améliorer la circulation sanguine des malades admis en unité de réanimation et souffrant de défaillance de plusieurs organes. En ce qui concerne la période opératoire, 9 millions d’anesthésie sont données chaque année en France. Si l’on retire les endoscopies digestives, l’obstétrique et les opérations pour une chirurgie mineure, les prescriptions des HEA concernent potentiellement 2 à 3 millions d’opérés, la plupart âgés de plus de 60 ans et recevant des médicaments cardiovasculaires qui limitent les mécanismes compensateurs que peut mettre en jeu l’appareil circulatoire face à une hypovolémie. Aussi les HEA, qui restaurent pendant une longue durée la volémie des malades chirurgicaux, procurent aux opérés une bonne stabilité de leur pression artérielle, limitant le risque d’infarctus du myocarde, de dysfonction cognitive, d’infection post-opératoire et de retard de cicatrisation.
Le second cas de figure est celui qui a, aujourd’hui, motivé les recommandations du PRAC, le rapport bénéfice/risque étant particulièrement défavorable pour des patients souffrant de défaillance multi-viscérale, souvent favorisée par un état septique grave et ainsi admis en réanimation. Cette contre-indication est toutefois connue de longue date, puisque les spécialistes de l’anesthésie-réanimation ne recommandent pas l’utilisation des HEA pour les malades transplantés, les sepsis sévères ou encore les défaillances viscérales pouvant entraîner une insuffisance rénale.
S’il existe deux cas de figure clairement identifiés, pourquoi le PRAC envisage-t-il d’étendre cette contre-indication des HEA à l’ensemble des situations de réanimation ?
Il faut savoir que deux spécialités médicales prennent aujourd’hui en charge les malades ayant potentiellement besoin de remplissage circulatoire : les réanimateurs médicaux d’une part, qui interviennent uniquement auprès des patients en défaillance multi-viscérale – et pour lesquels les HEA sont donc majoritairement contre-indiqués. Et les anesthésistes réanimateurs d’autre part, qui eux ont en charge des malades indemnes de pathologie septique grave mais souffrant d’une hypovolémie parfois importante, conséquence d’une spoliation sanguine péri-opératoire ou des contraintes circulatoires de la chirurgie.. Le PRAC a été sensible aux arguments des seuls réanimateurs médicaux, qui demandent le retrait des HEA au vu des complications pour « leurs » malades. Mais qu’en est-il des autres patients, en particulier des opérés ayant bénéficié d’une intervention de chirurgie majeure qui les expose à la survenue d’une hypovolémie post-opératoire, pour lesquels les HEA sont au contraire utiles ? La logique serait de limiter la contre-indication des HEA pour absence de bénéfices aux patients hospitalisés en réanimation, souffrant d’un état septique grave ou d’une défaillance multi-viscérale.
Le PRAC s’appuie pourtant, pour justifier ses recommandations, sur des études ayant démontré le rapport bénéfice/risques défavorable des HEA.
Mais les modalités de réalisation de ces études prêtent à questionnement ! En effet, bien que les effets délétères des HEA sur la fonction rénale des malades transplantés soient connus – Marie-Laure Cittavona et moi-même les avions mis en lumière dès 1996, dans un article publié dans le Lancet -, ces études ont d’une part été réalisées auprès des malades pour lesquels les HEA sont contre-indiqués. Par ailleurs, les modalités d’administration des HEA sur lesquelles elles s’appuient ne sont pas toujours conformes avec les recommandations de bonnes pratiques cliniques, tandis que les posologies maximales des HEA recommandées dans le cadre de l’AMM ne sont pas respectées. Comment dès lors démontrer le bénéfice/risque d’un médicament ? La méthodologie choisie ne peut que biaiser les résultats, puisque le véritable cadre d’utilisation des HEA n’a pas été pris en compte, et que les incidences de complication relevées sont loin d’être similaires à celles constatées dans la pratique clinique quotidienne des anesthésistes-réanimateurs… D’ailleurs, les études de la littérature qui évaluent l’intérêt des HEA chez les malades ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale lourde n’ont rapporté aucun risque particulier de l’utilisation de ces médicaments, dont l’avantage du maintien de la stabilité circulatoire pendant 24 h après l’intervention, est toujours confirmé.
Mais si les HEA sont retirés du marché, et si les autres solutions disponibles ne sont à ce jour pas satisfaisantes, comment prévenir les complications d’une spoliation sanguine péri-opératoire ?
En l’absence d’HEA, qui permet de s’assurer que l’opéré va bénéficier d’une volémie adaptée pendant toute la période post-opératoire, il faudra reconsidérer les modalités transfusionnelles de globules rouges qui font l’objet de recommandations précises de la Haute Autorité de Santé. Ces recommandations partent du principe qu’après une spoliation sanguine péri-opératoire, la volémie doit toujours être maintenue à un niveau optimal face à la baisse du taux d’hémoglobine. Il convient en effet, en cas de saignement chirurgical, de compenser soit la perte de globules rouges, soit la baisse de la volémie. Or les modalités transfusionnelles actuelles ne recommandent de compenser la baisse d’hémoglobine qu’à partir d’un taux de 8 à 9 g/dl, sous condition que la volémie circulatoire ait été maintenue. Les HEA sont donc aujourd’hui utilisés en premier recours, puis le malade est transfusé au besoin. Si les HEA sont retirés du marché, il faudra transfuser avant d’atteindre ce seuil de 8 à 9 g/dl puisque la volémie post-opératoire n’aura pas été maintenue. Ce qui va à l’encontre des modalités transfusionnelles actuellement en vigueur…
(*) Voir à ce titre la lettre ouverte au Directeur Général de l’ANSM, publiée sur le site de la SFAR : http://www.sfar.org/article/1029/hea-en-medecine-peri-operatoire-la-sfar-se-positionne
(**) Pas de conflit d’intérêt avec le laboratoire Frenesius
(***) CORIAT, Pierre et AMOUR, Julien, Cœur et Anesthésie, Contraintes circulatoires et complications cardiaques péri-opératoires. Évaluation et maîtrise du risque, Éditions Arnette Blackwell, Collection Anesthésie, septembre 2005, 585 pages, 76 € TTC.
Ouvrage collectif coordonné par CORIAT, Pierre et LE MANACH, Yannick, Cœur et Anesthésie, Stratégie d’évaluation et de prévention du risque cardiaque péri-opératoire. Interactions entre médicaments cardio-vasculaires et contraintes opératoires, Éditions Arnette Blackwell, Collection Risques Cardiaques, septembre 2012 (2ème édition), 846 pages, 79 € TTC.
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