Frédéric Valletoux rappelait en introduction de la conférence de presse de la FHF du 24 janvier que « l’hôpital est le service public envers lequel les français ont le plus confiance », (10ème vague du baromètre annuel de la confiance Cevipof-OpinionWay ).
Pourtant, les 1000 hôpitaux publics et les 3800 établissements sociaux et médico-sociaux doivent faire face à des plans d’économies drastiques et des coupes budgétaires décidées au niveau national, tout en améliorant la qualité des soins.
8,6 milliards d’euros d’économie demandés aux établissements de santé depuis 2005
De 2005 à 2019, les établissements de santé se sont vus imposer des plans d’économies à hauteur de plus de 8,6 milliards d’euros, dont 960 millions en 2018.
En parallèle, l’ONDAM des établissements de santé a été ponctionné chaque année (mécanisme dit du « débasage-rebasage »), pour un total de 1 milliard d’euros sur 5 ans, entre 2014 et 2018 :
- Alors que les établissements de santé ont déjà un taux d’évolution de l’ONDAM inférieur à celui de l’ONDAM global, ce taux, voté chaque année en LFSS, est systématiquement revu à la baisse, du fait de ponctions effectuées en fin d’année pour couvrir les dépassements prévisionnels d’autres enveloppes. L’ONDAM établissement de santé affiché à 1,9% par an depuis quatre ans en moyenne a en réalité été de 1,76 % du fait de ces ponctions, contre + 2,66% au réel pour l’enveloppe médecine de ville.
- Ces ponctions sont rendues possibles par une préemption anticipée et donc sécurisée à travers la régulation prix/volume et les baisses tarifaires qui en résultent, ainsi que par le mécanisme des gels et réserves prudentielles.
- Ces baisses successives étant cumulatives, elles s’additionnent en couches successives aboutissant à une véritable asphyxie financière organisée. A force de ponctions, l’enveloppe des établissements de santé risque de devenir insuffisante pour couvrir leur seule activité, malgré une évolution très modérée des séjours.
La régulation de l’ONDAM global (200 Mds d’€) pèse en effet sur les seuls établissements de santé (80 Mds d’€ soit 40% de l’ONDAM) et les établissements médico-sociaux (personnes âgées et handicapées 20 Mds d’€ soit 10% de l’ONDAM).
La FHF souhaite que chaque acteur du système de santé contribue à la régulation au prorata de son poids dans l’ONDAM.
Le mode de régulation actuelle a donc atteint ses limites, voire confine à l’absurde et ne correspond plus du tout à une tendance lourde des modes de prises en charge à l’hôpital : diminution des durées de séjours, transferts de l’hospitalisation publique vers l’ambulatoire, transferts vers de la prise en charge dite externe (recours à des plateaux de consultations et médico-techniques sans hospitalisation).
De manière globale, le système de prise en charge dépend du financement alors que le financement devrait dépendre de l’évolution des prises en charge. Les conséquences sont lourdes notamment avec une perte de sens pour le personnel médical et paramédical.
Pour la FHF, il devient urgent qu’une mission parlementaire sur l’ONDAM soit lancée.
Pourtant, les 1000 hôpitaux publics et les 3800 établissements sociaux et médico-sociaux doivent faire face à des plans d’économies drastiques et des coupes budgétaires décidées au niveau national, tout en améliorant la qualité des soins.
8,6 milliards d’euros d’économie demandés aux établissements de santé depuis 2005
En parallèle, l’ONDAM des établissements de santé a été ponctionné chaque année (mécanisme dit du « débasage-rebasage »), pour un total de 1 milliard d’euros sur 5 ans, entre 2014 et 2018 :
- Alors que les établissements de santé ont déjà un taux d’évolution de l’ONDAM inférieur à celui de l’ONDAM global, ce taux, voté chaque année en LFSS, est systématiquement revu à la baisse, du fait de ponctions effectuées en fin d’année pour couvrir les dépassements prévisionnels d’autres enveloppes. L’ONDAM établissement de santé affiché à 1,9% par an depuis quatre ans en moyenne a en réalité été de 1,76 % du fait de ces ponctions, contre + 2,66% au réel pour l’enveloppe médecine de ville.
- Ces ponctions sont rendues possibles par une préemption anticipée et donc sécurisée à travers la régulation prix/volume et les baisses tarifaires qui en résultent, ainsi que par le mécanisme des gels et réserves prudentielles.
- Ces baisses successives étant cumulatives, elles s’additionnent en couches successives aboutissant à une véritable asphyxie financière organisée. A force de ponctions, l’enveloppe des établissements de santé risque de devenir insuffisante pour couvrir leur seule activité, malgré une évolution très modérée des séjours.
La régulation de l’ONDAM global (200 Mds d’€) pèse en effet sur les seuls établissements de santé (80 Mds d’€ soit 40% de l’ONDAM) et les établissements médico-sociaux (personnes âgées et handicapées 20 Mds d’€ soit 10% de l’ONDAM).
La FHF souhaite que chaque acteur du système de santé contribue à la régulation au prorata de son poids dans l’ONDAM.
Le mode de régulation actuelle a donc atteint ses limites, voire confine à l’absurde et ne correspond plus du tout à une tendance lourde des modes de prises en charge à l’hôpital : diminution des durées de séjours, transferts de l’hospitalisation publique vers l’ambulatoire, transferts vers de la prise en charge dite externe (recours à des plateaux de consultations et médico-techniques sans hospitalisation).
De manière globale, le système de prise en charge dépend du financement alors que le financement devrait dépendre de l’évolution des prises en charge. Les conséquences sont lourdes notamment avec une perte de sens pour le personnel médical et paramédical.
Pour la FHF, il devient urgent qu’une mission parlementaire sur l’ONDAM soit lancée.
La psychiatrie publique et le secteur medico-social malmenés également
La psychiatrie publique a vu son financement augmenter de 1,2% contre 3,2% pour le privé.
Les 50 M d’€ annoncés en catastrophe par le ministère le 21 décembre doivent être clarifiés tant sur leur origine que sur leur caractère supplémentaire. L’arrêté rectificatif de fin d’année affiche moins 50 M d’€ par rapport à l’objectif de début d’année, ce qui s’expliquerait par un « effet de périmètre » qui reste à expliquer... et à comprendre !
Enfin, pour les établissements médico-sociaux, une restitution des 152 M d’€ des crédits gelés a été demandée par la FHF avec les autres associations et fédérations du secteur (cf CP du 17 janvier) mais est toujours sans réponse du ministère, alors même qu’il s’agit d’argent dédié aux personnes âgées ou en situation de handicap.
« C’est un véritable hold up que subissent depuis plusieurs années les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, qui pourtant ont été vertueux », alerte Frédéric Valletoux, estimant également que « le décalage entre le discours et les actes est grand. »
Enfin, pour les établissements médico-sociaux, une restitution des 152 M d’€ des crédits gelés a été demandée par la FHF avec les autres associations et fédérations du secteur (cf CP du 17 janvier) mais est toujours sans réponse du ministère, alors même qu’il s’agit d’argent dédié aux personnes âgées ou en situation de handicap.
« C’est un véritable hold up que subissent depuis plusieurs années les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, qui pourtant ont été vertueux », alerte Frédéric Valletoux, estimant également que « le décalage entre le discours et les actes est grand. »
Des conséquences graves en matière d’investissement
De ce fait, les établissements restent dans une situation financière tendue en 2018 : les projections de fin d’exercice des hôpitaux publics étaient de 1,5 Mds d’€ de déficit avant la décision de dégel des crédits mis en réserve. Après dégel, le déficit devrait être d’environ 1,2 Mds d’€ (les hôpitaux publics ont dû récupérer environ 290 M d’€ sur les 415 dégelés).
Avec les crédits délégués en 3ème circulaire, le déficit des hôpitaux devrait approcher le milliard.
Les conséquences ? Le montant de l’investissement hospitalier, qui était de 6 milliards d’euros en 2011, est passé à moins de 4 milliards d’euros en 2017, les déficits venant plomber la capacité d’autofinancement des hôpitaux. Ce niveau d’investissement est insuffisant pour assurer à la fois le renouvellement des installations, les opérations de rénovation lourde et le financement de l’innovation technologique. Cette situation est très inquiétante pour l’avenir des installations des hôpitaux publics qui nécessitent pourtant des investissements massifs dans les domaines notamment des systèmes d’information, de l’intelligence artificielle et des innovations organisationnelles, au service des patients, et également sources d’attractivité, de fidélisation et de qualité de vie au travail des professionnels.
Avec les crédits délégués en 3ème circulaire, le déficit des hôpitaux devrait approcher le milliard.
Les conséquences ? Le montant de l’investissement hospitalier, qui était de 6 milliards d’euros en 2011, est passé à moins de 4 milliards d’euros en 2017, les déficits venant plomber la capacité d’autofinancement des hôpitaux. Ce niveau d’investissement est insuffisant pour assurer à la fois le renouvellement des installations, les opérations de rénovation lourde et le financement de l’innovation technologique. Cette situation est très inquiétante pour l’avenir des installations des hôpitaux publics qui nécessitent pourtant des investissements massifs dans les domaines notamment des systèmes d’information, de l’intelligence artificielle et des innovations organisationnelles, au service des patients, et également sources d’attractivité, de fidélisation et de qualité de vie au travail des professionnels.
12 propositions de la FHF pour transformer le modèle de financement
Alors que Jean-Marc AUBERT doit présenter mardi 29 janvier son rapport permettant de « Repenser les modes de rémunération, de financement et de régulation », la FHF a rappelé lors de la conférence de presse les 12 propositions qu’elle lui a transmises en novembre dernier, dont :
- Le reversement d’une partie des économies réalisées par les établissements de santé pour soutenir l’investissement. Ceci à travers des fonds régionaux au plus près des réalités des territoires et des besoins, avec une priorisation sur des critères plus larges que les seuls critères financiers (place dans l’offre de soins du territoire, technicité des installations, vétusté...).
- Garantir le financement (et son évolution) de la recherche et de l’innovation (technologique, pharmaceutique, biologique, organisationnelle), avec la proposition d’un sous-objectif dédié au sein de l’ONDAM.
- Lancer véritablement le chantier de la pertinence des actes, le modèle de financement devant être incitatif et accompagner les évolutions en matière de bonnes pratiques.
- Le reversement d’une partie des économies réalisées par les établissements de santé pour soutenir l’investissement. Ceci à travers des fonds régionaux au plus près des réalités des territoires et des besoins, avec une priorisation sur des critères plus larges que les seuls critères financiers (place dans l’offre de soins du territoire, technicité des installations, vétusté...).
- Garantir le financement (et son évolution) de la recherche et de l’innovation (technologique, pharmaceutique, biologique, organisationnelle), avec la proposition d’un sous-objectif dédié au sein de l’ONDAM.
- Lancer véritablement le chantier de la pertinence des actes, le modèle de financement devant être incitatif et accompagner les évolutions en matière de bonnes pratiques.
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