Stratégie Nationale de Santé : les réactions

La FHF a accueilli avec satisfaction les annonces de la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé et de la Ministre de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche en faveur d’une Stratégie Nationale de Santé.     

Se félicitant que les propositions du rapport présenté par Alain Cordier, « dont bon nombre rejoignent la vision contenue dans la plateforme présentée par la FHF en 2012 », aient été reprises par le gouvernement, la FHF rappelle qu’elles « rejoignent les préoccupations » récemment mises en lumière par Frédéric Valletoux, président de la FHF, lors d’un entretien avec le chef de l’État. La mise en œuvre de la stratégie nationale de santé représente néanmoins « un chantier lourd », qui « devra nécessairement être conduit à l’échelon interministériel et commande un recentrage du pilotage de notre système pour mettre fin aux oppositions et contradictions parfois constatées sur le terrain entre l’État et l’Assurance Maladie ». 

Aussi « la communauté publique hospitalière et médico-sociale est prête à prendre toute sa place et toutes ses responsabilités pour relever le défi que représente la concrétisation de cette nouvelle stratégie », les établissements publics étant, « par essence, le meilleur gage de la pérennité du système de santé avec les autres acteurs, notamment les médecins de ville, véritables « hussards » du service public de santé ».

La FHF « regrette » toutefois que la Ministre de la Santé n’ait pas fait de la lutte contre les actes inutiles l’un des leviers de transformation du système de santé, « priorité absolue qui doit engager tous les professionnels de santé, quels qu’ils soient ». La FHF aurait également « souhaité que les Ministres fassent des expérimentations un principe cardinal pour l’évolution de notre système », les expérimentations actuellement menées ayant « toutes pour inconvénient d’être partielles et éparpillées et donc peu éloquentes pour la mise en place d’un service public de santé de territoire ».

La FHF plaide par ailleurs pour la mise en place « d’expérimentations en grandeur réelle, dans trois ou quatre régions sanitaires volontaires, dont un DOM », pour tester les conditions d’une mise en œuvre « cohérente et globale » de filières de soins et médico-social dans les territoires. Elle proposera d’ailleurs aux pouvoirs publics un « cahier des charges » pour lancer ces expérimentations.

Enfin, la FHF rappelle que notre système de santé « ne pourra réellement et durablement évoluer que si les réformes conduites le sont avec les professionnels de santé, au plus près du terrain ». Et sera donc vigilante à ce que le discours ministériel « ne se traduise pas, dans les faits, par un renforcement de l’étatisation du système de santé. La Stratégie nationale de santé doit, à l’inverse, être l’occasion de réaffirmer l’autonomie des professionnels de santé et des établissements publics. Une autonomie qui, loin d’être une menace, est une chance pour notre système de santé et la condition indispensable pour susciter la confiance des professionnels de santé ».  

La FEHAP salue la présentation ministérielle de la Stratégie Nationale de Santé et du rapport coordonné par Alain Cordier, « avec la volonté de mobiliser le potentiel de l’ensemble des acteurs (usagers et professionnels) pour améliorer l’organisation du système de santé et l’accompagnement de la perte d’autonomie ».

Elle rappelle à ce titre que la lutte contre les inégalités de santé et les déserts médicaux, ainsi que la promotion d’une approche décloisonnée et territoriale des questions de santé alliant « le social, l’hospitalier et la médecine de ville comme le médico-social » sont en effet « des orientations » qu’elle porte « de longue date », ainsi qu’en témoignent sa « plate-forme 2012 » et différentes publications « notamment en collaboration avec le Professeur Emmanuel Vigneron et Sandrine Haas, de la Nouvelle Fabrique des Territoires ».

La FEHAP travaille d’ailleurs actuellement à la seconde édition, très prochaine, des « services à domicile, sanitaires, sociaux et médico-sociaux », apportant « une vision transversale et des synergies de l’hospitalisation à domicile (HAD), de la dialyse hors centre, des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des services d’aide à domicile (SAD), des services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), des services d’accompagnement médico-social pour personnes handicapées (SAMSAH) comme des services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) ».

Le privé non lucratif est en effet « très présent dans ces différentes activités sanitaires, sociales et médico-sociales, qui conjuguent la réponse aux aspirations de nos concitoyens d’une réactivité et d’une qualité d’adaptation à leurs besoins, à domicile, mais aussi d’une meilleure efficience pour contribuer à préserver le caractère solidaire de notre protection sociale ». Aussi la FEHAP propose que le « déploiement des services à domicile, de manière décloisonnée, soit considéré comme un des dix axes principaux de la Stratégie Nationale de Santé, méritant à cet égard l’établissement précis d’une feuille de route par les pouvoirs publics.  Elle est prête à contribuer à son amélioration ».

La FEHAP salue également l’annonce par la Ministre du déploiement plus large des expérimentations dites « PAERPA » (Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie). Et estime que, pour la Stratégie Nationale de Santé comme pour les expérimentations PAERPA en cours, « il serait désormais bienvenu de se préoccuper rapidement des conditions de fonctionnement des services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), alliant les SSIAD et les SAD au service de nos concitoyens les plus vulnérables à domicile ». Elle présentera des propositions à ce titre dans le cadre du PLFSS 2014.

… notamment dans l’avis « Les enjeux de la prévention en matière de santé » (rapporté par Jean-Claude Etienne et Christian Corne au nom de la section des affaires sociales et de la santé, et voté par l’assemblée plénière du CESE en février 2012).

En effet, dès février 2012, « tirant la sonnette d’alarme devant des inégalités sociales et régionales fortes en matière de santé, une mortalité prématurée plus élevée et une espérance de vie sans incapacité plus faible que dans d’autres pays de l’Union européenne », le CESE en appelait à la diffusion « d’une véritable culture de prévention, pierre angulaire d’une nouvelle politique de santé ». Cette médecine préventive, dont le médecin traitant est appelé à devenir le pivot, est « précisément » le premier pilier de la stratégie développée par la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé.

Par ailleurs, la création des nouveaux indicateurs de la santé des Français, que le Haut Conseil de la Santé Publique sera chargé d’établir, « est un élément structurant de la nouvelle gouvernance que prônait le CESE en matière de santé et de prévention, tout comme la réforme de nos dispositifs de veille sanitaire au niveau régional, national et européen, exigée par la Ministre ».

Aussi, en amont de la loi de Stratégie Nationale de Santé que doit présenter la Ministre des Affaires sociales et de la Santé en 2014, le CESE poursuivra ses travaux visant à « éclairer le débat public et la décision politique en matière de santé », avec notamment la présentation le 10 décembre prochain d’un projet d’avis sur le thème « Favoriser l’accès pour tous à une alimentation de qualité, saine et équilibrée », rapporté par Thierry Damien au nom de la section de l’agriculture et de l’alimentation. Le CESE s’est également « autosaisi » sur le sujet de « La stratégie d’investissement social » (rapporté par Bruno Palier), afin de « susciter une réflexion d’ensemble sur la protection sociale et son évolution nécessaire, et d’étudier à quelles conditions ces perspectives devraient et pourraient se traduire par de nouvelles orientations et de nouvelles priorités pour la protection sociale en France » – une réflexion qui fera l’objet d’une présentation début 2014.

Si les 19 recommandations du Comité des Sages avaient été publiées en juin « dans une relative discrétion », les orientations enfin dévoilées de la Stratégie Nationale de Santé préfigurent « la - tant attendue - grande Loi de Santé Publique annoncée en 2014 ».

AIDES salue à ce titre « la clairvoyance » de Geneviève Fioraso, qui a dans son discours « déploré que la plupart des décisions en matière de Santé Publique ne soient pas basées sur l'évidence scientifique ». Une remarque qui devrait « logiquement » se traduire en actes par « l'accès aux seringues en prison, la mise en place de programmes de substitution injectable et d'héroïne médicalisée ou encore l'extension des programmes d'éducation aux risques liés à l'injection » - des interventions qui ont toutes été « validées scientifiquement ». Il s'agit également, pour l’Association, de « construire l'évidence scientifique en acceptant de financer des programmes innovants, de les évaluer et de les généraliser si les résultats sont concluants ». Ce qui se traduirait, dans le domaine du VIH, par la mise en œuvre d’une « offre ciblée en santé sexuelle ».

En ce qui concerne la « Révolution du premier recours » voulue par le Gouvernement, soit le repositionnement du médecin généraliste au cœur de la coordination du parcours de santé « pour lever les obstacles, notamment financiers, à l'accès aux soins », AIDES estime que « c'est certes une bonne nouvelle », mais est « plus sceptiques quand la Ministre semble considérer que les difficultés liées aux dépassements d'honoraires sont pour ainsi dire réglées par la convention médicale ». Et de rappeler : « le médecin généraliste doit également devenir un acteur clé de la prévention ». En effet, pour ne citer que le VIH – « par ailleurs absent des discours », il y a toujours « 6000 nouvelles contaminations par an », tandis que « 30 000 personnes vivent avec le virus sans le savoir ». Il aurait été, aux yeux de l’Association, « pour le moins opportun de relever que cette tâche est actuellement dévolue aux associations qui se débattent dans une économie de moyens et de reconnaissance ».

AIDES ne « cache » par ailleurs pas sa « satisfaction » quand la Ministre s'engage à renverser la tendance à la baisse des dépenses prises en charge par la Sécurité Sociale et la généralisation du tiers payant. Mais rappelle néanmoins que les membres du Gouvernement étaient à l'époque à ses côtés « pour protester contre les franchises médicales. Aujourd'hui, il ne semble malheureusement plus du tout question de revenir sur cet impôt sur la maladie ».

Laissons pour finir la parole aux représentants de l’Association, « perplexes » face au « nouvel âge de la démocratie sanitaire », avec un Ministère de la Santé devant être ou devenir celui des patients : « Volontiers, mais pour quoi faire ? Nous laisser nous exprimer sans nous en donner les moyens, ni suivre nos recommandations ? Très peu pour nous. Nous ne saurions nous en tenir à un rôle de représentation vaguement honorifique. Nous voulons prendre véritablement part à toutes les décisions qui nous concernent et que les actions menées par les associations soient reconnues comme de véritables actions de Santé Publique. De nombreuses concertations vont avoir lieu en région. Les représentants de AIDES seront là pour porter la parole des personnes vivant avec le VIH ou une hépatite virale. Nous jugerons alors si les annonces sont réellement suivies d'une réelle prise en compte de la voix des (im)patients ».

Le Syndicat des directeurs, cadres, médecins, dentistes et pharmaciens des établissements sanitaires et sociaux publics et privés (SYNCASS)-CFDT, premier syndicat des corps de direction, estime néanmoins que « la loi de santé publique annoncée pour 2014 doit construire ces ambitions, selon d’autres logiques que celles de la loi HPST, dans une concertation prenant en compte la parole des acteurs de santé ».

Concernant « la clarification des objectifs et la logique de parcours », le Syndicat souligne la « nécessaire distinction entre la politique de santé et l’organisation des soins » rappelant que « la clarification des responsabilités est un préalable à leur exercice équilibré et efficient ». Aussi les acteurs doivent « inscrire leur action dans la logique nationale, qu’ils ne sont pas chargés de définir, mais ils doivent aussi disposer de marges de manœuvre pour l’application des politiques publiques ». Il soutient par ailleurs « une approche privilégiant d’abord la prévention et l’éducation sanitaire », longtemps « sacrifiées à une approche technicienne, dont les résultats sont importants, mais qui intervient alors pour réparer ce qu’il aurait été souvent possible de préserver ».

Le SYNCASS-CFDT souscrit en outre « à la logique faisant du médecin traitant le pivot du système de soins », une articulation qui doit « privilégier la logique de proximité au plus près du patient et de l’usager », l’hôpital étant « un recours à ne mobiliser que dans les cas où ses compétences et son plateau technique sont requis », dont la place n’en est pas moins « essentielle dans le parcours des patients et le soutien aux professionnels ». Il adhère enfin à une « réorganisation dans une logique de coopération autour du parcours », avec des acteurs « incités à une approche articulant le rôle de chacun pour éviter la rupture des prises en charges, garantir la qualité et la sécurité, prévenir les redondances et les dysfonctionnements ». Une réorganisation « complexe » pour laquelle il est « d’autant plus nécessaire de trouver des structurations adaptées en motivant les acteurs » - la coopération étant « la condition du maintien de la protection sociale ».

Reconnaissant que « les orientations de la Stratégie Nationale de Santé énoncées par la ministre sont, dans leurs ambitions, incontestables », le SyNCASS-CDFT estime qu’elles doivent « être explicitées et développées en associant les acteurs », dont les usagers. Il insiste à ce titre sur la « nécessaire articulation avec les suites de la mission Pacte de confiance », tout en rappelant que la « reconstruction et l’élargissement du service public sont une condition incontournable à l’avenir ». Aussi le Syndicat en appelle à « une démarche fondée sur la responsabilité aux divers échelons du système », à l’opposé de la loi HPST, « soviétique dans sa conception administrative, libérale dans sa contrainte économique », laquelle « alliait la reprise en main des décisions par l’État à la décentralisation des difficultés, sans assurance de la faisabilité ». La « redéfinition des pratiques et des rapports avec les ARS » doit par ailleurs accompagner ces évolutions.

Le SYNCASS-CFDT demande en outre que « les moyens, organisationnels, managériaux et financiers soient assurés », estimant qu’il ne « sera pas possible de poursuivre les replâtrages ». Une approche innovante exige aussi, à son sens, « un langage de vérité, non le report en cascade des responsabilités, à tous les niveaux de la chaine décisionnelle. Pour cela, il faut enfin corriger les carences de la T2A, rémunérer les soins à leur coût et arrêter la fuite en avant de l’inflation des séjours ». Il réclame enfin « la reconnaissance du rôle des directeurs, cadres, médecins et pharmaciens », acteurs « qu’il est indispensable d’associer aux définitions et aux mises en œuvre de la Stratégie Nationale de Santé ». Et conclut : « les politiques publiques ne peuvent être conçues sans considérer leurs alertes et leurs attentes, sous peine d’échec ».