Les nouvelles méthodes de management imposées aux hôpitaux depuis près de vingt ans viennent du dogme néolibéral qui veut que toute activité humaine soit mesurée, quantifiée, valorisée et soumise à la concurrence sur le modèle de l’entreprise privée. C’est ce dogme qui s’est traduit dans les hôpitaux par la généralisation en 2008 de la tarification à l’activité (T2A) et en 2009 par la loi Hôpital-entreprise (HPST) dite loi Bachelot. Le but ultime de cette « contreréforme », est de changer le statut de l’hôpital public pour le transformer en établissement privé à but non lucratif (ESPIC), pouvant embaucher sous contrat avec des salaires variables et pouvant faire faillite et être racheté par des chaines d’établissements privés à but lucratif.
Mais en même temps, pour réduire le déficit de la Sécu, le parlement vote chaque année depuis 1995 un objectif national de progression des dépenses de santé (ONDAM). Au début indicatif, cet objectif est devenu impératif et sa progression de plus en plus restreinte, avec en conséquence une baisse annuelle des tarifs et la mise en déficit automatique des hôpitaux. Pour s’en sortir financièrement un hôpital est donc obligé de réduire ses investissements, d’optimiser la facture à la Sécurité sociale si besoin en embauchant des codeurs professionnels, et d’augmenter son activité sans augmenter ses dépenses, notamment de personnels. En conséquence, on demande aux équipes d’en faire toujours plus, éventuellement au mépris de la pertinence des actes et de la qualité des soins, en mettant en œuvre une gestion autoritaire des ressources humaines. On arrive au bout de ce système dangereux. L’heure des choix a sonné : ou bien l’hôpital revient à une gestion publique ou bien on continue dans la logique actuelle de l’hôpital entreprise en quête de rentabilité. Sous couvert de donner plus d’autonomie et plus de souplesse aux hôpitaux, certains proposent de transformer l’hôpital public en établissement privé à but non lucratif. Des directeurs d’hôpitaux notamment de CHU et des professionnels de santé hospitaliers en particulier des chirurgiens et des chefs de pôle, y sont prêts. Bien sûr on le fera progressivement. Et, pour réduire le déficit de la Sécu, il ne restera plus qu’à accroître le financement par les assurances privées complémentaires « contractualisant avec les établissements de santé ».
Les conséquences de cette politique sur les conditions de travail sont connues. Pour « fluidifier la chaîne de production », le travail d’équipe a été cassé par l’exigence de mobilité et de polyvalence des personnels. D’où la souffrance au travail, l’absentéisme, la démotivation, les démissions, le burn-out ... Il faut travailler de plus en plus vite, en réduisant le temps de synthèse et de transmission et en augmentant le temps consacré aux tâches administratives, ne plus remplacer les absents et les congés maternité, réduire voire supprimer l’éducation thérapeutique des patients. Qui peut penser que la qualité des soins augmente dans ces conditions ? On peut entendre aujourd’hui une responsable dire à des infirmières « Il faut faire votre deuil de la qualité !».
Les mobilisations syndicales successives contre cette politique n’ont permis au mieux que de la ralentir et leurs échecs répétés n’ont fait qu’accroître la lassitude des professionnels. Il ne faut pas seulement s’opposer mais proposer une alternative d’ensemble réaliste autour des sept axes suivants :
1. Revoir le mode de financement en réduisant fortement la place de la T2A et en donnant une place importante à une dotation annuelle modulée en fonction des besoins et caractéristiques sociales des populations prises en charge et de l’évolution de l’activité des années précédentes. En finir avec l’antagonisme structurel entre l’intérêt financier de l’hôpital et celui de la Sécurité sociale. Remplacer la concurrence entre hôpitaux publics et cliniques commerciales par la complémentarité.
2 Voter un ONDAM « sincère » prenant en compte les augmentations de dépenses programmées, dont le paiement du recours indispensable aux heures supplémentaires en particulier pour les infirmières et les aides-soignantes.
3 Financer les investissements lourds et les frais d’entretiens et de logistiques
sur des lignes budgétaires distinctes de celles liées à l’activité.
4 Surtout replacer au cœur de l’hôpital les équipes de soins médicales et para-médicales soudées par un projet médical et non par un « business-plan ». Engager de profondes réformes managériales dans le sens d’une plus grande autonomie des équipes soignantes.
5 Améliorer de façon continue la qualité grâce à la formation, au travail en équipe, dont le nombre doit être suffisant et dont la stabilité doit être favorisée, grâce aussi à l’évaluation multiple (autoévaluation, évaluation par les pairs, par les usagers et les associations de patients), grâce enfin à une meilleure coordination avec les professionnels travaillant en amont et en aval de l’hôpital.
6 Aider à la construction d’un service de la médecine de proximité en particulier dans les déserts médicaux, à la demande des professionnels de ville et/ou des élus locaux, et recevoir en conséquence les financements nécessaires pour assurer cette mission prioritaire de santé publique.
7 Actualiser la réforme Debré notamment en revenant sur la coupure entre médecins hospitaliers et médecins hospitalo-universitaires pour promouvoir une quintuple mission d’équipe : soins, enseignement, recherche, gestion et santé publique.
Mais en même temps, pour réduire le déficit de la Sécu, le parlement vote chaque année depuis 1995 un objectif national de progression des dépenses de santé (ONDAM). Au début indicatif, cet objectif est devenu impératif et sa progression de plus en plus restreinte, avec en conséquence une baisse annuelle des tarifs et la mise en déficit automatique des hôpitaux. Pour s’en sortir financièrement un hôpital est donc obligé de réduire ses investissements, d’optimiser la facture à la Sécurité sociale si besoin en embauchant des codeurs professionnels, et d’augmenter son activité sans augmenter ses dépenses, notamment de personnels. En conséquence, on demande aux équipes d’en faire toujours plus, éventuellement au mépris de la pertinence des actes et de la qualité des soins, en mettant en œuvre une gestion autoritaire des ressources humaines. On arrive au bout de ce système dangereux. L’heure des choix a sonné : ou bien l’hôpital revient à une gestion publique ou bien on continue dans la logique actuelle de l’hôpital entreprise en quête de rentabilité. Sous couvert de donner plus d’autonomie et plus de souplesse aux hôpitaux, certains proposent de transformer l’hôpital public en établissement privé à but non lucratif. Des directeurs d’hôpitaux notamment de CHU et des professionnels de santé hospitaliers en particulier des chirurgiens et des chefs de pôle, y sont prêts. Bien sûr on le fera progressivement. Et, pour réduire le déficit de la Sécu, il ne restera plus qu’à accroître le financement par les assurances privées complémentaires « contractualisant avec les établissements de santé ».
Les conséquences de cette politique sur les conditions de travail sont connues. Pour « fluidifier la chaîne de production », le travail d’équipe a été cassé par l’exigence de mobilité et de polyvalence des personnels. D’où la souffrance au travail, l’absentéisme, la démotivation, les démissions, le burn-out ... Il faut travailler de plus en plus vite, en réduisant le temps de synthèse et de transmission et en augmentant le temps consacré aux tâches administratives, ne plus remplacer les absents et les congés maternité, réduire voire supprimer l’éducation thérapeutique des patients. Qui peut penser que la qualité des soins augmente dans ces conditions ? On peut entendre aujourd’hui une responsable dire à des infirmières « Il faut faire votre deuil de la qualité !».
Les mobilisations syndicales successives contre cette politique n’ont permis au mieux que de la ralentir et leurs échecs répétés n’ont fait qu’accroître la lassitude des professionnels. Il ne faut pas seulement s’opposer mais proposer une alternative d’ensemble réaliste autour des sept axes suivants :
1. Revoir le mode de financement en réduisant fortement la place de la T2A et en donnant une place importante à une dotation annuelle modulée en fonction des besoins et caractéristiques sociales des populations prises en charge et de l’évolution de l’activité des années précédentes. En finir avec l’antagonisme structurel entre l’intérêt financier de l’hôpital et celui de la Sécurité sociale. Remplacer la concurrence entre hôpitaux publics et cliniques commerciales par la complémentarité.
2 Voter un ONDAM « sincère » prenant en compte les augmentations de dépenses programmées, dont le paiement du recours indispensable aux heures supplémentaires en particulier pour les infirmières et les aides-soignantes.
3 Financer les investissements lourds et les frais d’entretiens et de logistiques
sur des lignes budgétaires distinctes de celles liées à l’activité.
4 Surtout replacer au cœur de l’hôpital les équipes de soins médicales et para-médicales soudées par un projet médical et non par un « business-plan ». Engager de profondes réformes managériales dans le sens d’une plus grande autonomie des équipes soignantes.
5 Améliorer de façon continue la qualité grâce à la formation, au travail en équipe, dont le nombre doit être suffisant et dont la stabilité doit être favorisée, grâce aussi à l’évaluation multiple (autoévaluation, évaluation par les pairs, par les usagers et les associations de patients), grâce enfin à une meilleure coordination avec les professionnels travaillant en amont et en aval de l’hôpital.
6 Aider à la construction d’un service de la médecine de proximité en particulier dans les déserts médicaux, à la demande des professionnels de ville et/ou des élus locaux, et recevoir en conséquence les financements nécessaires pour assurer cette mission prioritaire de santé publique.
7 Actualiser la réforme Debré notamment en revenant sur la coupure entre médecins hospitaliers et médecins hospitalo-universitaires pour promouvoir une quintuple mission d’équipe : soins, enseignement, recherche, gestion et santé publique.
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