Attractivité professionnelle, dispositifs de financement et équité entre secteurs : retour sur le congrès de la FEHAP

« Il y a dix-sept ans, lors du 30ème congrès de la FEHAP qui se tenait déjà à Bordeaux, nous évoquions les problématiques d’attractivité des établissements de santé. Les difficultés que nous affrontions alors nous paraissaient insurmontables. Puis la crise sanitaire de 2020 est arrivée et nous a encore plus fait prendre conscience de nos fragilités, mais aussi de nos forces, de notre engagement. Elle nous a permis de montrer le meilleur de nous-mêmes, par notre agilité et notre capacité à innover. C’est que nous avons souhaité souligner avec ce ‘Tous solidaires, tous engagés’, une invitation – et non une injonction – à poursuivre sur cette voie et à continuer à donner corps à ces deux valeurs qui fondent l’ADN du secteur associatif », a souligné Marie-Sophie Desaulle, présidente de la FEHAP, dans son discours d’ouverture. Et justement, l’engagement impose aussi de prendre position lorsque l’actualité l’exige, et de donner de la voix pour contribuer à trouver des solutions collectives. C’est donc ce que la FEHAP s’est attachée à faire en évoquant les difficultés actuelles du système de santé, afin que toutes les parties prenantes puissent mieux les relever demain. Parmi les thématiques plus particulièrement été mises sous les feux des projecteurs, l’attractivité professionnelle, l’équité de traitement pour tous et la territorialisation des soins ont notamment fait l’objet d’échanges instructifs, lors d’un débat animé par le journaliste Bernard de La Villardière.

« La crise sanitaire a montré que les efforts coordonnés permettent de mieux relever les défis. C’est une leçon forte qui rend d’autant plus précieuses les discussions inter-fédérations et inter-secteurs. Tous peuvent ainsi trouver des points d’entente et des points d’équilibre », a ici fait remarquer Marie Daudet, qui venait alors tout juste de prendre ses nouvelles fonctions à la tête de la direction générale de l’offre de soins (DGOS), insistant sur la dimension « commune et transversale » des enjeux auxquels sont confrontés les trois secteurs. L’attractivité professionnelle, notamment, est « l’une des priorités » de la feuille de route ministérielle et fait partie des quatre axes identifiés dans le cadre du Conseil National de Refondation. « La rémunération est certes un point de vigilance. Mais pour que nos établissements de santé soient à nouveau attractifs, pour que les équipes médico-soignantes retrouvent le sens de leur métier, il faut travailler sur les conditions de travail, la qualité de vie au travail, la structuration organisationnelle », a-t-elle noté. Comme l’a rappelé Sophie Beaupère, directrice générale de la fédération Unicancer, cet enjeu est notamment « prégnant » pour les professions paramédicales, poussant les différentes fédérations à faire plusieurs propositions concrètes ces dernières années, en particulier en ce qui concerne l’apprentissage et la validation des acquis professionnels – « des leviers à activer », comme l’a reconnu la directrice générale de l’offre de soins.

« Il faut effectivement des réponses collectives aux difficultés actuelles de notre système de santé. Mais je suis aussi convaincue que le secteur privé non lucratif (PNL) a ici des atouts indéniables », a poursuivi Sophie Beaupère, évoquant notamment la grande souplesse de gestion des établissements associatifs, qui leur permet de faire rapidement face aux nouvelles attentes des professionnels de santé. Cette adaptabilité est tout autant estimable aux yeux de Jean Mahler, président d’Unéos, un regroupement d’hôpitaux et d’EHPAD associatifs implantés à Metz. « L’agilité de nos structures est incontestablement une force, a-t-il insisté. Mais notre statut l’est également : chaque euro est utilisé au bénéfice des usagers et des collaborateurs de nos établissements. Il n’y a pas de distribution de dividendes pour les membres du conseil d’administration, qui sont d’ailleurs tous bénévoles ». Cette caractéristique du secteur PNL est néanmoins méconnue. « Nos établissements devraient, peut-être, être un peu plus proactifs en termes de communication, pour justement mieux mettre en lumière leurs spécificités. Cela dit, le monde médical en général, et le secteur PNL en particulier, sont un véritable ascenseur social : nombre de praticiens, d’infirmiers, font des carrières exceptionnelles, les possibilités d’évolutions y sont bien réelles. Les modes d’exercices sont en outre souples et peuvent s’adapter aux besoins personnels. Il y a donc certes des difficultés à pallier dans ces métiers, mais aussi beaucoup d’éléments positifs, qu’il faudrait mieux mettre en avant », a également souligné Jean Mahler.

Avec un mode de fonctionnement combinant, in fine, les avantages du service public et ceux du secteur privé, le monde associatif a sans conteste plusieurs belles cordes à son arc pour relever le défi de l’attractivité professionnelle. Mais il a également des limites : les moyens financiers par les pouvoirs publics sont moindres que ceux des hôpitaux publics, « alors même que nos charges sont supérieures. La DREES avait d’ailleurs souligné que la rémunération des soignants dans les établissements PNL était inférieure à celle des professionnels exerçant à l’hôpital public. Pourtant nous avons les mêmes missions », a ainsi déploré Sophie Beaupère. Jean Mahler, lui, a mis en lumière une autre problématique, commune aux trois secteurs : la capacité des pays limitrophes – Allemagne, Belgique, Luxembourg et Suisse – à proposer des salaires sensiblement supérieurs aux standards français. « L’on assiste alors à un déplacement des professionnels de santé qui, dans les régions frontalières, sont nombreux à préférer exercer dans les pays limitrophes. Les régions frontalières se retrouvent donc à recruter des soignants dans des zones plus éloignées de la frontière et qui, par décalage, sont elles aussi touchées par ce différentiel salarial. Peut-être faudrait-il engager ici une réflexion à l’échelle européenne… ». Pour Marie Daudet, cet enjeu gagnerait à être évoqué plus en détail dans le cadre des CNR territoriaux car « une de mes convictions est que, demain, la santé devrait se penser au niveau territorial pour mieux tenir compte des spécificités et des besoins locaux ».

La question du financement des établissements de santé par l’État a également été mise sur la table. Évoquant les investissements du Ségur de la santé, Sophie Beaupère a ainsi souligné que « les centres de lutte contre le cancer, qui représentent 2,8 % des activités MCO, n’ont obtenu que 0,44 % des crédits. Ce décalage entre le volume d’activité et les enveloppes reçues accentue la double peine du secteur PNL, qui doit également faire face à une inflation galopante et des coûts de fonctionnement ayant augmenté de près de 30 % », a-t-elle relevé, amenant la directrice générale de l’offre de soins à préciser que les enveloppes Ségur avaient été réparties entre les régions, lesquelles s’étaient ensuite chargées d’en faire bénéficier différents projets. Il pourrait donc y avoir eu des « différences locales » mais, assure Marie Daudet, elle n’en demeure pas moins « attentive à l’équité de traitement entre tous les secteurs ». En ce qui concerne les perspectives pour l’année 2023, « la nécessité de mettre un terme à la garantie de financement, qui avait été mise en œuvre durant l’épidémie Covid, fait aujourd’hui consensus : nous ne pouvons pas conserver ce système ad vitam aeternam. Mais il nous faut bâtir ensemble ces modalités de sortie, et inventer collectivement le dispositif qui viendra compenser la hausse des tarifs. Sans oublier, naturellement, de réfléchir au programme d’accompagnement des établissements de santé pour les guider durant cette transition. Les secteurs public, privé et privé non lucratif ont ici grand intérêt à travailler ensemble ».

Enfin, interrogée sur le maintien, ou pas, de la tarification à l’activité (T2A), « qui a montré ses limites et pousse à une logique de concurrence entre établissements d’un même territoire », comme l’a noté Sophie Beaupère, la nouvelle directrice de l’offre de soins a estimé qu’il ne fallait pas « préempter l’avenir ; la T2A a des points positifs, mais il faudrait aussi sortir du ‘tout T2A’ pour que les établissements de santé retrouvent un certain dynamisme. Là aussi, un système est à inventer de manière collégiale, dans le cadre de la prochaine campagne tarifaire ». La FEHAP a déjà ici quelques pistes « plus incitatives, comme le financement des parcours au forfait ou l’amplification des projets Article 51 », a rappelé Jean Mahler. Autant d’enjeux qui laissent présager de nombreux débats pour l’année 2023…

Article publié dans l'édition de décembre 2022 d'Hospitalia à lire ici.